Asuhan Keperawatan Combostio (luka bakar)

Tugas Individu

Asuhan Keperawatan Combostio

(Luka Bakar)

Oleh :

Nama   : La Ode Muhammad Nur

Nim     : 912312910105.072

Kelas   : B

PRODI : D III Keperawatan

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AVICENNA

KENDARI

2014

ASUHANAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

   A.    Definisi

           

            Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).

            Luka bakar (combustio/burn) adalah cedera (injuri) sebagai akibat kontak langsung atau terpapar dengan sumber-sumber panas (thermal), listrik (electrict), zat kimia (chemycal), atau radiasi (radiation)

Luka bakar merupakan luka yang unik diantara bentuk bentuk luka lainnya , karena luka tersebut meliputi sejumlah besar jaringan mati (eskar) yang tetap berada pasda tempatnya untuk jangka waktu. Dengan cepat luka bakar akan didiami oleh bakteri patogen; mengalami eksudasi dengan perembasan sejumlah besar air, protein serat elektrolit; dan seringkali memerlukan pencangkokan kulit dari bagian tubuh yang lain untuk menghasilkan penutupan luka yang permanen. (arif mutaqin,asuhan keperawatan gangguan integumen, salemba medika.2010)

    B.     Etiologi  

              Menurut penyebabnya , luka bakar dapat  dibagi dalam beberapa jenis, meliputai hal- hal berikut ini:

1.           Panas basah (luka bakar) yang disebakan oleh air panas (misalnya:teko/ minuman)
2.            Luka bakar dari lemak panas  akibat memasak lemak.
3.       Luka bakar akibat api unggun, alat pemanggang, dan api yang disebabkan oleh merokok di tempat tidur.
4.           Benda panas (misalnya radiator).
5.           Radiasi (misalnya terbakar sinar matahari).
6.           Luka bakar listrik akibat buruknya pemeliharaan peralatan listrik. Mungkin tidak jelas adanya keruskan kulit, tetapi biasanya terdapat titik masuk dan keluar. Luka bakar tersengat listrik dapat menyebabkan aritmia jantung dan pasien ini harus mendapat pemantauan jantung minimal selama 24 jam setelah cidera.
7.            Luka bakar akibat zat kimia, disebabkan oleh zat asam dan basa yang sering menghasilkan kerusakan kulit yang luas. Antidot untuk zat kimia harus diketahui dan digunakan untuk menetralisir efek.
8.           Cedera inhalasi terjadi akibat pajanan gas  panas, ledakan dan luka bakar pada kepala dan leher, atau tertahan diruangan yang dipenuhi asap.

     C.    Karakteristik Luka Bakar

KLASIFIKASI	ETIOLOGI	KARAKTERISTIK
		PENAMPILAN	SENSASI	WAKTU PENYEMBUHAN	BEKAS LUKA
Luka bakar        Superfisial	Terbakar matahari	Terdapat di      epidermis. Terdapat        eritema, tetapi         tidak segera timbul lepuh	Nyeri	Penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 3- 4 hari	Tidak menimbulkan jaringan parut
Luka  bakar partial-thickness	Pajanan air panas	Meluas ke epidermis dan ke dalam     lapisan dermis, serta menimbulkan bula dalam beberapa menit	Sangat nyeri	7-20 hari	Luka bakar ini biasanya sembuh tanpa meninggalkan jaringan parut. Komplikasi jarang terjadi, walaupun mungkin timbul infeksi    sekunder dalam luka.
Luka  bakar partial-thickness dalam	Pajanan air panas, kontak langsung dengan api atau minyak panas	Meluas ke seluruh dermis. Namun daerah sekitarnya biasanya mengalami luka bakar derajat kedua superfisial yang sangat nyeri	Nyeri dengan tekanan parsial	Penyembuhan beberapa minggu. Memerlukan tindakan debridement untuk membuang jaringan yang mati. Biasanya    diperlukan tandur kulit.	Folikel rambut mungkin utuh dan akan numbuh kembali. Pada luka bakar ini selalu terjadi pembentukan jaringan parut.
Luka bakar full-thickness	Pajanan air panas, kontak langsung dengan api atau minyak panas, uap panas, agen kimia dan listrik tegangan tinggi	Meluas ke epidermis, dermis dan jaringan subkutis. Kapiler dan vena mungkin hangus dan aliran darah terrsebut berkurang	Saraf rusak sehingga luka tidak terasa nyeri kecuali dengan tekanan dalam. Namun didaerah sekitarnya biasanya nyeri seperti pada luka    bakar derajat kedua	Luka bakar jenis ini mungkin memerlukan waktu berbulan- bulan untuk sembuh dan diperlukan pembersihan secara bedah dan penanduran	Luka bakar derajat ketiga membentuk jaringan parut dan jaringan tampak sepperti kulit yang keras. Resiko tinggi untuk terjadinya kontraktur

  

     D. EFEK PATOFISIOLOGI LUKA BAKAR

1. Pada Kulit

Perubahan patofisiologik yang terjadi pada kulit segera setelah luka bakar tergantung pada luas dan ukuran luka bakar.Untuk luka bakar yang kecil (smaller burns), respon tubuh bersifat lokal yaitu terbatas pada area yang mengalami injuri. Sedangkan pada luka bakar yang lebih luas misalnya 25 % dari total permukaan tubuh (TBSA : total body surface area) atau lebih besar, maka respon tubuh terhadap injuri dapat bersifat sistemik dan sesuai dengan luasnya injuri. Injuri luka bakar yang luas dapat mempengaruhi semua sistem utama dari tubuh.

2. Sistem kardiovaskuler

     Segera setelah injuri luka bakar, dilepaskan substansi vasoaktif (catecholamine, histamin, serotonin, leukotrienes, dan prostaglandin) dari jaringan yang mengalmi injuri. Substansi-substansi ini menyebabkan meningkatnya permeabilitas kapiler sehingga plasma merembes (to seep) kedalam sekitar jaringan. Injuri panas yang secara langsung mengenai pembuluh akan lebih meningkatkan permeabilitas kapiler. Injuri yang langsung mengenai memberan sel menyebabkan sodium masuk dan potassium keluar dari sel. Secara keseluruhan akan menimbulkan tingginya tekanan osmotik yang menyebabkan meningkatnya cairan intracellular dan interstitial dan yang dalam keadaan lebih lanjut menyebabkan kekurangan volume cairan intravaskuler. Luka bakar yang luas menyebabkan edema tubuh general baik pada area yang mengalami luka maupun jaringan yang tidak mengalami luka bakar dan terjadi penurunan sirkulasi volume darah intravaskuler.Denyut jantung meningkat sebagai respon terhadap pelepasan catecholamine dan terjadinya hipovolemia relatif, yang mengawali turunnya kardiac output.Kadar hematokrit meningkat yang menunjukan hemokonsentrasi dari pengeluaran cairan intravaskuler.Disamping itu pengeluaran cairan secara evaporasi melalui luka terjadi 4-20 kali lebih besar dari normal.Sedangkan pengeluaran cairan yang normal pada orang dewasa dengan suhu tubuh normal perhari adalah 350 ml.

Keadaan ini dapat mengakibatkan penurunan pada perfusi organ.Jika ruang intravaskuler tidak diisi kembali dengan cairan intravena maka shock hipovolemik dan ancaman kematian bagi penderita luka bakar yang luas dapat terjadi.

Kurang lebih 18-36 jam setelah luka bakar, permeabilitas kapiler menurun, tetapi tidak mencapai keadaan normal sampai 2 atau 3 minggu setelah injuri. Kardiac outuput kembali normal dan kemudian meningkat untuk memenuhi kebutuhan hipermetabolik tubuh kira-kira 24 jam setelah luka bakar. Perubahan pada kardiak output ini terjadi sebelum kadar volume sirkulasi intravena kembali menjadi normal. Pada awalnya terjadi kenaikan hematokrit yang kemudian menurun sampai di bawah normal dalam 3-4 hari setelah luka bakar karena kehilangan sel darah merah dan kerusakan yang terjadi pada waktu injuri.Tubuh kemudian mereabsorbsi cairan edema dan diuresis cairan dalam 2-3 minggu berikutnya.

3. Sistem Renal dan Gastrointestinal

Respon tubuh pada mulanya adalah berkurangnya darah ke ginjal dan menurunnya GFR (glomerular filtration rate), yang menyebabkan oliguri.Aliran darah menuju usus juga berkurang, yang pada akhirnya dapat terjadi ileus intestinal dan disfungsi gastrointestia pada klien dengan luka bakar yang lebih dari 25 %.

4. Sistem Imun       

Fungsi sistem immune mengalami depresi. Depresi pada aktivitas lymphocyte, suatu penurunan dalam produksi immunoglobulin, supresi aktivitas complement dan perubahan/gangguan pada fungsi neutropil dan macrophage dapat terjadi pada klien yang mengalami luka bakar yang luas. Perubahan-perubahan ini meningkatkan resiko terjadinya infeksi dan sepsis yang mengancam kelangsungan hidup klien.

5. Sistem Respiratori

Dapat mengalami hipertensi arteri pulmoner, mengakibatkan penurunan kadar oksigen arteri dan “lung compliance”.

a.    Smoke Inhalation.

Menghisap asap dapat mengakibatkan injuri pulmoner yang seringkali berhubungan dengan injuri akibat jilatan api. Kejadian injuri inhalasi ini diperkirakan lebih dari 30 % untuk injuri yang diakibatkan oleh api.

Manifestasi klinik yang dapat diduga dari injuri inhalasi meliputi adanya LB yang mengenai wajah, kemerahan dan pembengkakan pada oropharynx atau nasopharynx, rambut hidung yang gosong, agitasi atau kecemasan, tachipnoe, kemerahan pada selaput hidung, stridor, wheezing, dyspnea, suara serak, terdapat carbon dalam sputum, dan batuk. Bronchoscopy dan Scaning paru dapat mengkonfirmasikan diagnosis.

Patofisiologi pulmoner yang dapat terjadi pada injuri inhalasi berkaitan dengan berat dan tipe asap atau gas yang dihirup.

b.    Keracunan Carbon Monoxide.

CO merupakan produk yang sering dihasilkan bila suatu substansi organik terbakar. Ia merupakan gas yang tidak berwarna, tidak berbau, tidak berasa, yang dapat mengikat hemoglobin 200 kali lebih besar dari oksigen. Dengan terhirupnya CO, maka molekul oksigen digantikan dan CO secara reversibel berikatan dengan hemoglobin sehingga membentukcarboxyhemoglobin (COHb).Hipoksia jaringan dapat terjadi akibat penurunan secara menyeluruh pada kemampuan pengantaran oksigen dalam darah. Kadar COHb dapat dengan mudah dimonitor melalui kadar serum darah. Manifestasi dari keracunan CO adalah sbb (lihat tabel 2) :

Tabel 2 : Manifestasi klinik keracunan CO (Carbon Monoxida)

Kadar CO (%)	Manifestasi Klinik
5 – 10 11 – 20 21 – 30 31 – 40 41 – 50 > 50	Gangguan tajam penglihatan Nyeri kepala Mual, gangguan ketangkasan Muntah, dizines, sincope Tachypnea, tachicardia Coma, mati

Luas Luka Bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of nine atau rule of wallace yaitu:

1)   Kepala dan leher                                                   : 9%

2)   Lengan masing-masing 9%                                   : 18%

3)   Badan depan 18%, badan belakang 18%             : 36%

4)   Tungkai masing-masing 18%                                : 36%

5)   Genetalia/perineum                                               : 1%

Total    : 100%

Berat Ringannya Luka Bakar

Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor antara lain :

1)      Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.

2)      Kedalaman luka bakar.

3)      Anatomi lokasi luka bakar.

4)      Umur klien.

5)      Riwayat pengobatan yang lalu.

6)      Trauma yang menyertai atau bersamaan.

E.     Komplikasi

•   Burn shock (shock hipovolemik)
•  Sepsis  Kehilangan kulit sebagai pelindung menyebabkan kulit sangat mudah terinfeksi. Jika infeksi  ini telah menyebar ke pembuluh darah, dapat mengakibatkan sepsis.
•  Pneumonia  Dapat terjadi karena luka bakar dengan penyebab trauma inhalasi sehingga rongga paru terisi oleh gas (zat-zat inhalasi).
•  Gagal ginjal akut Kondisi gagal ginjal akut dapat terjadi karena penurunan aliran darah ke ginjal.
•    Kontraktur merupakan gangguan fungsi pergerakan.
•   Dekubitus Terjadi karena kurangnya mobilisasi pada pasien dengan luka bakar yang cenderung bedrest terus.

E.     Pemeriksaan Penunjang

      Pemeriksaan laboratoriyum darah yang meliputi :

a.       Hb, Ht, trombosit

b.      Protein total (albumin dan globulin)

c.       Ureum dan kreatinin

d.      Elektrolit

e.       Gula darah

f.       Analisa gas darah (jika perlu lakukan tiap 12 jam atau minimal tiap hari)

g.      Karboksihaemoglobin

h.      Tes fungsi hati / LFT

F.       Penatalaksanaan Medis

      Penanganan keperawatan

a.       Penanganan awal ditempat kejadian

       Tindakan yang dilakukan terhadap luka bakar :

1.      Jauhkan korban dari sumber panas, jika penyebabnya api, jangan biarkan korban berlari, anjurkan korban untuk berguling – guling atau bungkus tubuh korban dengan kain basah dan pindahkan segera korban ke ruangan yang cukup berventilasi jika kejadian luka bakar berada diruangan tertutup.

2.      Buka pakaian dan perhiasan yang dikenakan korban

3.      Kaji kelancaran jalan nafas korban, beri bantuan pernafasan korbam dan oksigen bila diperlukan

4.      Beri pendinginan dengan merendam korban dalam air bersih yang bersuhu 200C selama 15 – 20 menit segera setelah terjadinya luka bakar

5.      Jika penyebab luka bakar adalah zat kimia, siram korban dengan air sebanyak – banyaknya untuk menghilangkan zat kimia dari tubuhnya

6.      Kaji kesadaran, keadaan umum, luas dan kedalaman luka bakar serta cedera lain yang menyertai luka bakar. Segera bawa korban ke rumah sakit untuk penanganan lebih lanjut

b.      Penanganan luka bakar di unit gawat darurat

        Tindakan yang harus dilakukan terhadap pasien pada 24 jam pertama yaitu :

1.      Penilaian keadaan umum pasien. Perhatikan A : Airway (jalan nafas), B : Breathing (pernafasan), C : Circulation (sirkulasi)

a.                     Airway (Jalan Nafas)

·         Terpaparnya jalan nafas oleh udara panas yang dihisap oleh penderita luka bakar kemungkinan besar dapat terjadi pada:

·         Luka bakar pada wajah.

·         Hangusnya alis mata dan bulu hidung

·         Adanya timbunan karbon dan tanda-tanda peradangan akut di dalam orofaring

·         Sputum yang mangandung arang/karbon

·         Adanya riwayat terkurung dalam kepungan api/ terbakar dalam ruang tertutup.

·         Ledakan yang menyebabkan trauma bakar pada kepala dan badan

·         Kadar karboksi hemoglobin lebih dari 10% setelah berada dalam lingkungan api.

b.Breathing

·         Penilaian terhadap proses pernafasan sangat penting setelah penyelamatan Airway dilakukan,

·         lepaskan pakaian dan semua hal yang menghambat gerakan rongga dada, berikan oksigen yang adekuat melalui sungkup atau kanul.

c.       Sirkulasi / Pemberian cairan infus

·         Setiap penderita dengan luka bakar berat, diatas 20% sudah perlu diberikan cairan infus.

·         Setelah jalan nafas dijamin baik dan cedera lainnya yang mengancam nyawa telah diidentifikasi dan ditangani selanjutnya penderita disiapkan untuk pemasangan infus.

·         Carilah vena-vena besar untuk memasang jarum infus yang cukup besar, upayakan agar pemasangan infus jangan di daerah yang terkena luka bakar, kecuali terpaksa karena tidak ada deravena daerah ekstremitas atas terlebih dahulu

2.      Penilaian luas dan kedalaman luka bakar

3.      Kaji adanya kesulitan menelan atau bicara dan edema saluran pernafasan

4.      Kaji adanya faktor – faktor lain yang memperberat luka bakar seperti adanya fraktur, riwayat penyakit sebelumnya (seperti diabetes, hipertensi, gagal ginjal,)

5.      Pasang infus (IV line), jika luka bakar >20% derajat II / III biasanya dipasang CVP (kolaborasi dengan dokter)

6.      Pasang kateter urin

7.      Pasang NGT jika diperlukan

8.      Beri terapi oksigen sesuai kebutuhan

9.      Berikan suntikan ATS / toxoid

 b.      Perawatan luka :

1.      Cuci luka dengan cairan savlon 1% (savlon : NaCl = 1 : 100)

2.      Biarkan lepuh utuh (jangan dipecah kecuali terdapat pada sendi yang mengganggu pergerakan

3.      Selimuti pasien dengan selimut steril

Pemberian obat – obatan (kolaborasi dokter)

1.      Antasida H2 antagonis

2.      Roborantia (vitamin C dan A)

3.      Analgetik

4.      Antibiotik

Keterangan :

1.             Pada 8 jam I diberikan ½ dari kebutuhan cairan

2.             Pada 8 jam II diberikan ¼ dari kebutuhan cairan

3.             Pada 8 jam III diberikan sisanya

c.                   Penanganan luka bakar di unit perawatan intensif

Hal yang perlu diperhatikan selama pasien dirawat di unit ini meliputi :

1.      Pantau keadaan pasien dan setting ventilator. Kaji apakah pasien mengadakan perlawanan terhadap ventilator

2.       Observasi tanda – tanda vital; tekanan darah, nadi, pernafasan, setiap jam dan suhu setiap 4 jam

3.      Pantau nilai CVP

4.      Amati neurologis pasien (GCS)

5.      Pantau status hemodinamik

6.      Pantau haluaran urin (minimal 1ml/kg BB/jam)

7.      Auskultasi suara paru setiap pertukaran jaga

8.      Cek asalisa gas darah setipa hari atau bila diperlukan

9.      Pantau status oksigen

10.  Penghisapan lendir (suction) minimal setiap 2jam dan jika perlu

11.  Perawatan tiap 2jam (beri boraq gliserin)

12.  Perawatan mata dengan memberi salep atau tetes mata setiap 2jam

13.  Ganti posisi pasien setiap 3jam (perhatikan posisi yang benar bagi pasien)

14.  Fisoterapi dada

15.  Perawatan daerah invasif seperti daerah pemasangan CVP, kateter dan tube setiap hari

16.  Ganti kateter dan NGT setiap minggu

17.  Observasi letak tube (ETT) setiap shift

18.  Observasi setiap aspirasi cairan lambung

19.  Periksa laboratorium darah : elektrolit, ureum/kreatinin, AGD, proteim (albumin), dan gula darah (kolaborasi dokter)

20.  Perawatan luka bakar sesuai protokol rumah sakit

21.  Pemberian medikasi sesuai dengan petunjuk dokter

d.      Perawatan luka bakar di unit perawatan luka bakar

Terdapat dua jenis perawatan luka selama dirawat di bangsal yaitu :

1.      Perawatan terbuka

Yakni luka yang telah diberi obat topical dibiarkan terbuka tanpa balutan dan diberi pelindung cradle bed. Biasanya juga dilakukan untuk daerah yang sulit dibalut seperti wajah, perineum, dan lipat paha

Keuntungan :

a.       Waktu yang dibutuhkan lebih singkat

b.      Lebih praktis dan efisien

c.       Bila terjadi infeksi mudah terdeteksi

Kerugian : 

a.       Pasien merasa kurang nyaman

b.      Dari segi etika kurang

2.      Perawatan tertutup

Yakni penutupan luka dengan balutan kasa steril setelah dibeikan obat topical.

Keuntungan :

a.       Luka tidak langsung berhubungan dengan udara ruangan (mengurangi kontaminasi)

b.      Pasien merasa lebih nyaman

Kerugian : 

a.       Balutan sering membatasi gerakan pasien

b.      Biaya perawatan bertambah

c.       Butuh waktu perawatan lebih lama

d.      Pasien merasa nyeri saat balutan dibuka

e.         Terapi psikiater

Mengingat pasien dengan luka bakar mengalami masalah psikis maka perawat perlu bekerja sama dengan psikiatri untuk membantu pasien mengatasi masalah psikisnya, namun bukan berarti menggantikan peran perawat dalam memberikan support dan empati, sehingga diharapkan pasien dapat dapat menerima keadaan dirinya dan dapat kembali kemasyarakat tanpa perasaan terisolasi.

Hal lain yang perlu diingat bahwa sering kali pasien mengalami luka bakar karena upaya bunuh diri atau mencelakakan dirinya sendiri dengan latar belakang gangguan mental atau depresi yang dialaminya sehingga perlu terapi lebih lanjut oleh psikiatris.

f.       Terapi fisioterapis

Pasien luka bakar mengalami trauma bukan hanya secara fisik namun secara psikis juga. Pasien juga mengalami nyeri yang hebat sehingga pasien tidak berani untuk menggerakkan anggota tubuhnya terutama ynag mengalami luka bakar. Hal ini akan mengakibatkan berbagai komplikasi terhadap pasien diantaranya yaitu terjadi kontraktur dan defisit fungsi tubuh.

Untuk mencegah terjadinya kontraktur, deformitas dan kemunduran fungsi tubuh, perawat memerlukan kerjasama dengan anggota tim kesehatan lain yaitu fisioterapis. Pasien luka bakar akan mendapatkan latihan yang sesuai dengan kebutuhan fisiknya. Dengan pemberian latihan sedini mungkin dan pengaturan posisi yang sesuai dengan keadaan luka bakar, diharapkan terjadinya kecacatan dapat dicegah atau dinminimalkan. Rehabilitasi dini dapat dilakukan sejak pasien mengalami luka bakar. Hal yang dapat dilakukan oleh perawat adalah dengan memberi posisi.

g.      Terapi nutrisi

Ahli gizi diharapkan dapat membantu pasien dalam pemenuhan nutrisi yang tidak hanya memenuhi kecukupan jumlah kalori, protein, lemak, dll tapi terutama juga dalam hal pemenuhan makanan dan cara penyajian yang menarik karena hal ini akan sangat mempengaruhi nafsu makan pasien. Dengan pemberian nutrisi yang kuat serta menu yang variatif, diharapkan pasien dapat mengalami proses penyembuhan luka secara optimal.

Ahli gizi bertugas memberikan penyuluhan tentang gizi pada pasien dan dengan dukungan perawat dan keluarga dalam memberikan motivasi untuk meningkatkan intake nutrisinya maka diharapkan kebutuhan nutrisi yang adekuat bagi pasien terpenuhi.

ASUHAN KEPERAWATAN TEORI

1.         Pengkajian

a)            Aktifitas/istirahat:

Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.

b)    Sirkulasi:

Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).

c)         Integritas ego:

Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.

Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.

d)        Eliminasi:

Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.

e)         Makanan/cairan:

Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

f)         Neurosensori:

Gejala: area batas; kesemutan.

Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).

g)        Nyeri/kenyamanan:

Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.

h)        Pernafasan:

Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).

Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.

Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).

i)          Keamanan:

Tanda:

Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.

Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.

Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.

Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.

Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera

Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.

Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).

j)          Pemeriksaan diagnostik:

(1)      LED: mengkaji hemokonsentrasi.

(2)      Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.

(3)      Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada  cedera inhalasi asap.

(4)      BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.

(5)      Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.

(6)      Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.

(7)      Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar masif.

(8)      Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.

2.   Diagnosa Keperawatan

Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning and documenting patient care mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan sebagai berikut :

1     Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada atau keterdatasan pengembangan dada.

2     Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan.

3     Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher.

4     Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.

5     Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.

6     Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema.

7     Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam).

DAFTAR PUSTAKA

Smeltzer , S.C dan Bare , BG . buku ajar keperawatan medical bedah Brunner & Suddarth, 2002 ; edisi 8 , Jakarta EGC

Brunner & suddarth , 2001 , keperawatan medikal bedah , Jakarta ; edisi 8 jakarta : EGC

Arif muttaqin , kumala sari , asuhan keperawatan gangguan system integument , salemba medika